El sangrado producido en la segunda mitad del embarazo es causante de importante morbilidad e incluso mortalidad perinatal y materna.
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| Tabla 1 |
Existen diversas causas de hemorragia en la segunda mitad del embarazo, pueden ser de origen ginecológico u obstétrico. En la Tabla 1 se encuentran las causas mas frecuentes de hemorragia en la segunda mitad del embarazo.
De estas causas, nos enfocaremos en las 2 principales causas en Bolivia de hemorragia de origen obstétrico, estas son El Desprendimiento Prematuro de Placenta y Placenta Previa
La hemorragia en la segunda mitad del embarazo está asociada a parto pretérmino, causa principal de morbimortalidad perinatal, además de que también se puede asociar a sufrimiento fetal agudo y a óbito fetal. Tanto el desprendimiento prematuro de la placenta como la placenta previa pueden ser causantes de sangrado materno importante, a veces asociado a coagulación intravascular diseminada, siendo necesarias con cierta frecuencia las transfusiones de hemoderivados.
Debemos realizar la anamnesis dirigida a identificar la causa del sangrado, para lo cual debemos preguntar sobre las características del sangrado, forma de inicio, su asociación con el dolor, ausencia o no de contracciones uterinas, antecedentes de traumatismos, infecciones, relaciones sexuales.
Otro aspecto importante para la toma de decisiones es establecer la edad gestacional, para lo cual consideraremos la última fecha de menstruación y las ecografías previas, de ser posible del primer trimestre, por ser el margen de error
menor.
Finalmente, para completar la evaluación inicial de la paciente es necesario realizar el estudio ecográfico, tan pronto como sea posible, de manera que nos permita descartar de que se trate de un caso de placenta previa.
Clasificación
1. Placenta previa total: cuando hay una oclusión total del orificio cervical interno (OCI)
2. Placenta previa parcial: cuando hay una oclusión parcial del OCI
3. Placenta previa marginal: cuando la implantación placentaria llega a estar en el margen del OCI
4. Placenta previa de inserción baja: en este caso el borde placentario se encuentra muy cerca al OCI.
Etiología
A) La presencia de alteraciones endometriales y/o miometriales podría condicionar que la zona de implantación placentaria no sea en el fondo uterino, sino más bien cercana al orificio cervical interno; estas condiciones las podemos encontrar en los siguientes casos:
- Antecedentes de cicatriz uterina previa
- Legrado uterino
- Multiparidad, edad sobre los 35 años
- Miomas uterinos
- Malformaciones uterinas.
B) Aumento relativo de la masa placentaria:
- Embarazo gemelar
- Tabaquismo
- Residencia en altura.
Cuadro clínico
La hemorragia vaginal no se acompaña de dolor, lo que ocurre en 80% de los casos. No hay alteraciones en la contractilidad uterina, pero en 10 a 20% se puede presentar dinámica uterina. En 10% es asintomática. Un tercio sangra antes de las 30 semanas de gestación, un tercio entre las 30 y 36 semanas y un tercio después de las 36 semanas. Generalmente no hay sufrimiento fetal, salvo en casos extremos, en los que la estabilidad hemodinámica de la madre está comprometida.
Diagnóstico
El cuadro clínico de sangrado vaginal sin dolor, de aparición brusca y generalmente sin antecedente de traumatismos, nos hace tener la alta sospecha de que se trata de un caso de placenta previa. Sin embargo, para la confirmación del diagnóstico es necesaria la ecografía.
Hay que tener en cuenta que para hacer el diagnóstico ecográfico de placenta previa, la gestante debe tener por lo menos 20 semanas, caso contrario estaríamos haciendo falsos diagnósticos de placenta previa, por el llamado proceso de ‘migración placentaria’, que se refiere al desarrollo diferencial de los segmentos uterinos superior e inferior a medida que el embarazo progresa. Razón por la cual, si tenemos un diagnóstico temprano de placenta previa, debe ser confirmado pasadas las 30 semanas de gestación, luego de las cuales es poco probable que se modifique la relación del borde placentario y el orificio cervical interno.
Manejo
Va a estar condicionado por la severidad del sangrado, la edad gestacional de la paciente y la presencia de dinámica uterina.
Debe estar orientado a:
- Prevenir el choque hipovolémico
- Prevenir el parto pretérmino
- Lograr las mejores condiciones para el feto, si es que se produce el parto pretérmino.
Si se trata de un embarazo a término, no hay duda de que debe realizarse una cesárea, la cual en la medida de lo posible ha debido ser planificada con anterioridad.
El problema surge cuando el diagnóstico se realiza antes de las 37 semanas. En estos casos, la decisión del momento en que se debe realizar la cesárea dependerá de la severidad del sangrado. Si el sangrado es masivo, se debe realizar la cesárea inmediatamente y la reposición de fluidos endovenosos (cristaloides y/ocoloides), para lograr la estabilización hemodinámica de la paciente, independientemente de la edad gestacional.
Si el sangrado no es activo y no llega a comprometer el estado hemodinámico de la paciente, el manejo comprenderá:
- Hospitalización
- Colocación de una vía periférica
- Corticoterapia, para alcanzar la madurez pulmonar fetal, si se trata de gestaciones menores a 34 semanas
- Tocólisis en caso de presentar dinámica uterina
- Solicitar exámenes preoperatorios completos, incluyendo pruebas cruzadas.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
Definición
Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta consiste en la separación de la placenta, no inserta en el orificio cervicouterino, de su inserción decidual entre la semana 20 del embarazo y el periodo de alumbramiento.
Factores asociados
- Antecedente de DPP en embarazo previo
- Hipertensión inducida por el embarazo e hipertensión crónica
- Antecedente de natimuertos
- Edad mayor de 45 años
- Gran multiparidad
- Sobredistensión uterina
- Malformaciones uterinas
- Alcoholismo y tabaquismo
- Consumo de cocaína
- Poco peso materno ganado durante el embarazo (menor a 0,15 kg/semana)
- Traumatismos
- Disminución brusca del volumen uterino (Rotura de membranas asociado a polihidramnios, entre otros)
Cuadro clínico
Existe sangrado genital en 78% de los casos, con dolor uterino, hipertonía y polisistolia en 20%, hemorragia oculta con hematoma retroplacentario. La Coagulación Intravascular Diseminada es una complicación grave, pero infrecuente. Hay compromiso hemodinámico, con sufrimiento y muerte fetal.
Diagnóstico
Es básicamente clínico, teniendo en cuenta que se puede llegar a la confirmación ecográfica de un Desprendimiento Prematuro de Placenta en pocos casos, generalmente con desprendimientos masivos que causaron la muerte fetal, y en los cuales la sintomatología es bastante clara.
Los casos severos, caracterizados por cuadros de instalación brusca, con sangrado vaginal acompañado de dolor, hipertonía uterina y sufrimiento o muerte fetal, generalmente son fáciles de diagnosticar.
El problema diagnóstico lo tenemos en los casos de instalación insidiosa, en los cuales la paciente puede referir dolor abdominal leve, contracciones uterinas que nos hagan pensar en el inicio de trabajo de parto o en una amenaza de parto pretérmino (cuando los síntomas aparecen antes de las 37 semanas). En otras ocasiones, la paciente acude a la asistencia médica refiriendo solo disminución en los movimientos fetales. En pocas horas, muchos se convierten en desprendimientos severos, con compromisos fetal y materno serios.
En estos casos, en los cuales la sintomatología no es la clásicamente descrita, debemos ser más acuciosos con los síntomas referidos por la paciente, hacer monitoreo clínico estricto y evaluación adecuada del bienestar fetal, con ecografía y monitoreo electrónico fetal de ser posible, porque muchas veces el primer signo de desprendimiento placentario es el compromiso fetal, que se manifiesta con alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal.
Manejo clínico
El manejo dependerá del compromiso fetal (feto vivo o muerto), edad gestacional y del grado de compromiso hemodinámico materno:
a) Cuando el feto está vivo y tenemos la alta sospecha de que se trata de un Desprendimiento de Placenta Previa (generalmente hay sufrimiento fetal), el término de la gestación por la vía más rápida posible será la medida más adecuada, para los casos de gestaciones a término.
b) En casos de gestaciones pretérmino, en las cuales se tenga la sospecha, pero no esté comprometida la salud fetal, ni el estado hemodinámico materno (como casos de amenaza de parto pretérmino con sangrado transvaginal escaso) se podría tener una conducta expectante, con estricto monitoreo de las funciones vitales de la madre y monitoreo electrónico fetal y, ante alteraciones de las mismas, la conducta más adecuada sería una cesárea de emergencia, independientemente de la edad gestacional.
c) En los casos más severos, con feto muerto, generalmente el desprendimiento es superior al 50%; la asociación de CID es 30%. En estos casos, el manejo comprenderá:
- Parto vaginal a la brevedad, de ser posible; en caso contrario, se procede a realizar cesárea.
- Estabilización hemodinámica, para lo cual usamos cristaloides y coloides y, de ser necesaria, la transfusión de hemoderivados.
Debemos tener en cuenta que una vez que se produjo la expulsión del feto y la placenta, el útero debe contraerse para calmar el sangrado. Pero, en los casos más severos de DPP, generalmente con sangrado oculto, nos podemos encontrar con el miometrio totalmente infiltrado por sangre (útero de Couvelaire), lo cual dificulta su capacidad contráctil, además de presentarse en estos casos trastornos de coagulación que pueden agravar la hemorragia posparto; por lo que son necesarios el masaje uterino intenso, el uso de uterotónicos, ligadura de arteria hipogástricas e incluso histerectomía de emergencia.
BIBLIOGRAFÍA
BIBLIOGRAFÍA
- Perez C. Hemorragias en la segunda mitad del embarazo. Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22.
- Martínez M. Protocolo para el tratamiento y prevención de las hemorragias obstétricas graves. Buenos Aires, Argentina: 2007. p. 1-98.
- Instituto Mexicano del Seguro Social. Guía de práctica clínica:diagnóstico y tratamiento de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato. México: IMSS; 2009
EVALUACIÓN
1. Mencione las características clínicas del Desprendimiento Prematuro de Placenta
2. Mencione las características clínicas de Placenta Previa.
3. ¿Cuál es el manejo clínico del Desprendimiento Prematuro de Placenta?
4. ¿Cuál es el manejo clínico de la Placenta Previa?
5. ¿En cuál patología esta contraindicado el tacto vaginal?
6. ¿Cuáles son los factores de riesgo para Placenta Previa?
7. Realizar un cuadro comparativo entre Placenta Previa y Desprendimiento Prematuro de Placenta
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